症例報告の留意点と様式の典例


最近3年間に自ら診療した児童青年期患者30名の一覧表の留意点

30例すべて、申請者が診療を担当した時点で18歳未満のものとする

3年以上前に初診した症例については、診療期間ないしは自ら診療した期間を注記する

診断名はICD-10に従って記載し、コード番号も示す。可能なかぎり下位診断名まで記載し、必要に応じて従来診断も併記する(例:F84 広汎性発達障害 ではなく,F84.5 アスペルガー症候群と記載)

治療法は適切に記載する

「転帰・治療期間など」の項は治療経過ならびに治療効果が分かるように記載する

症例報告の様式の典例

症例番号、性別、初診時年齢(申請者が診療を担当した時点で18歳未満であること)

診断名はICD-10に従って記載し、コード番号も示す。可能なかぎり下位診断名まで記載し、必要に応じて従来診断も併記する(例:F84 広汎性発達障害 ではなく,F84.5 アスペルガー症候群と記載)

主訴(治療を始めることになった理由を具体的に表現)

家族歴

生育歴(必要に応じて、既往歴を加える)

現病歴

  • *病状(問題)発現から初診にいたるまでの経過
  • *精神医学的現在症を具体的に記述する(必要に応じて、神経学的所見も記載)

治療の経過

  • *治療開始から治療関係終了(あるいは、申請時点)までの経緯を描く
    時間的経過、前後関係などが明確に理解できるように留意すること
  • *入院の場合は、入院の理由と入院形態を必ず明記する
  • *適応外処方については、説明と同意の内容を必ず明記する
  • *申請者と患者(および家族)、さらには地域の各種関係者との治療的関わりとその変化が具体的に理解できるように記載
  • *個人情報保護に配慮した記載を行うこと。この点も、日頃の臨床感覚の反映として審査の対象とする
  • *治療が成功したか否かは問わないが、治癒に至っていない場合、治療中断に終わった場合には、その間の事情について言及すること。この場合、6カ月以上の経過追跡を必要とする
  • *年号は、X年で記載すること

考察

  • *考察は単なる要約ではない
  • *診断の検討、治療方針、治療結果の評価などにつき申請者の意見を表明する
  • *今後の疾病及び社会適応の見通しにも言及する

診断の定義、概念、治療理論そのものを論ずる必要はない

平易な文章で記述し、文意を判読しなければならないような表現はしないこと

1例4,000字以上、5,000字以下の記述を必要とする。再認定の症例報告は1例2,000字程度とする

A4用紙にワードプロセッサで記述し、1枚の字数は40×30行、文字の大きさを10.5ポイントとする

症例は未発表の最新のものが望ましい(申請者の診療上の立場について理解を深めるため)

認定医制度規則へ戻る